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    2. 新聞資訊

      一文讀懂:如何協同推進醫用耗材帶量采購與醫保支付方式改革

      信息來源:發布時間:2021-06-10【字體:
      習近平總書記在中共中央政治局第二十八次集體學習中指出要堅持不懈、協同推進“三醫聯動”,推進國家組織藥品和耗材集中帶量采購改革,深化醫保支付方式改革,提高醫?;鹗褂眯?。其中藥品和耗材醫保支付標準及結余留用等配套政策是落地實施的關鍵環節。近日,國家醫保局等八部委聯合印發了《關于國家組織高值醫用耗材集中帶來采購和使用的指導意見》(以下簡稱《意見》),對高值耗材醫保支付標準和醫療機構激勵機制等方面予以進一步明確,提出了指導意見。
      一、中選產品和非中選產品支付標準的確定
      《意見》指出探索醫保支付標準協同。對醫保支付范圍內的集中采購高值醫用耗材,中選產品醫保支付標準按照中選價格確定,非中選產品醫保支付標準不高于類別相同、功能相近中選產品的最高中選價格。從支付標準確定上保證了中選產品的使用。
      2020年12月15日,國家醫保局印發了《關于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》(醫保發〔2020〕51號),指出冠脈支架中選產品以中選價為支付標準,全額納入醫保支付范圍,醫?;鸢匆幎ū壤Ц?。中選產品以外的冠脈支架屬于醫?;鹬Ц斗秶?,各地可根據實際交易價格合理設定醫保支付標準高限,患者使用價格超出醫保支付標準高限的產品,原則上超出部分由患者自付。并指出各地應采取措施,兩年時間內,逐步調整支付標準,使其不超過最高中選價。應統籌考慮掛網價、患者自付比例和醫保支付標準高限的設定,避免患者費用負擔增加。
      對于中選產品之外的冠脈支架支付標準,一些省份按照醫保發〔2020〕51號文件精神進行了積極有益的探索,主要如下:
      山西省、新疆維吾爾自治區、新疆生產建設兵團:支付標準統一確定為最高中選價798元/個,患者使用價格高于支付標準的產品,超出支付標準的部分由患者自付,價格低于798元/個的,以實際價格為支付標準。
      天津市:中選產品以外的冠脈支架,醫保支付標準高限為每個798元,對銷售價格高于醫保支付限價2倍的(不含2倍)按照醫保支付限額的110%(即877.8元)作為該支架的醫保支付標準。
      上海市:本市參保人員使用冠脈支架類未中選產品發生的費用,取消原按比例分類自負部分,最高醫保支付標準為7000元,并視市場競爭格局、醫?;鹗罩闆r等動態調整。產品單價低于(含)最高醫保支付標準的,全額納入醫保支付范圍,直接按本市基本醫療保險規定支付;產品單價高于最高醫保支付標準的,本市基本醫療保險不予支付(老紅軍、離休人員和一至六級革命傷殘軍人除外),不納入職工基本醫療保險各類減負范圍,也不納入城鄉居民大病保險支付范圍。
      福建?。悍侵羞x產品中的不銹鋼材質冠脈支架,以中選產品的最高中選價作為醫保最高支付限額(即798元),個人先行自付20%后納入醫保支付范圍,按基本醫療保險的規定支付,超出最高中選價以上的部分由患者自付;非中選產品中的其他冠脈支架,設定醫保最高支付限額5000元,5000元以內的個人先行自付20%后納入醫保支付范圍,按基本醫療保險的規定支付,超出5000元以上的部分由患者自付。
      山東?。褐羞x產品以外的冠脈支架屬于醫?;鹬Ц斗秶?,循序漸進調整醫保支付標準。掛網價格(按照2020年12月31日采購平臺掛網價格計算,下同)低于最高中選價格的,以實際價格為支付標準;掛網價格在最高中選價格2倍(含2倍)以內的,以最高中選價格(798元)為支付標準;掛網價格在最高中選價格2倍以上的,2021年按原掛網價格下調40%為支付標準,并在2年時間內逐步調整到不超過最高中選價格為支付標準。各市也可統籌考慮掛網價,通過調整個人首先自付比例或醫保支付標準高限等方式,引導患者使用中選產品。鼓勵非中選企業主動降價,向支付標準趨同。
      湖北?。褐羞x產品以外的冠脈支架屬于醫?;鹬Ц斗秶?實際交易價不高于最高中選價格2.5倍的(1995元),按最高中選價格(798元)作為醫保支付標準;實際交易價高于最高中選價格2.5倍的(1995元),首年按實際交易價格乘以40%作為醫保支付標準,但醫保支付標準最高不得超過5200元(798元—5200元)。次年按中選產品的最高中選價格(798元)作為醫保支付標準?;颊呤褂脙r格高于醫保支付標準的產品,超出醫保支付標準的部分由患者自付,醫保支付標準以內部分由患者和醫?;鸢匆幎ū壤謸?。
      重慶市:中選產品以外的冠脈支架以國家組織冠脈支架集中帶量采購企業最高報價水平7000元/支設定醫保支付標準,視中選品種供應、使用、質量情況,逐年調整支付標準,利用2年時間,使中選產品以外支架支付標準不超過本次采購最高中選價。2021年1月15日將中選產品以外的冠脈支架醫保支付標準調整至7000元/支;2022年1月15日將中選產品以外的冠脈支架醫保支付標準調整至4000元/支;2023年1月15日將中選產品以外的冠脈支架醫保支付標準調整至798元/支。
      陜西?。褐羞x以外的產品屬于醫?;鹬Ц斗秶?,首年設定醫保最高支付標準限額2850元,不設個人現行自付比例,按基本醫療保險規定比例支付,超出2850元以上的部分由患者自付;次年設定醫保最高支付限額798元,不設個人先行自付比例,按基本醫療保險規定比例支付,超出798元以上的部分由患者自付。
      二、完善醫療機構激勵機制
      《意見》指出完善醫療機構激勵機制。在采購周期內,不因采購品種價格下降而相應降低醫??傤~指標。對因集中帶量采購節約的醫保資金,可在考核基礎上,以一定方式激勵醫療機構。2020年6月,國家醫保局、財政部印發了《關于國家組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用的指導意見》(醫保發〔2020〕26號),湖南、云南、廣東、青海等多個省份出臺了相應的實施意見,對結余留用資金計算辦法、相關數據來源、協議醫療機構考核指標及分值參考等進行了詳細表述,主要計算公式如下:
      (一)集采藥品醫保資金預算=約定采購量基數×集采前通用名藥品加權平均價格×集采藥品支付比例×統籌地區參?;颊呷舜握急?
      (二)結余測算基數=集采藥品醫保資金預算-(中選產品約定采購量×中選價格+非中選產品使用金額)×集采藥品支付比例×統籌地區參?;颊呷舜握急?
      (三)結余留用金額=結余測算基數×結余留用比例
      《意見》同時指出,醫療機構應完善內部考核辦法(如執行藥品集采規定、合理控制藥品費用、落實集采、價格等改革政策、加強宣傳培訓等),將激勵政策傳導至醫務人員,鼓勵合理、優先使用中選產品。
      三、帶量采購與醫保支付方式改革銜接
      醫保支付方式改革是推進醫保高質量發展的重要內容,DRG和DIP試點工作是當前支付方式改革的重要部分。國家醫療保障局在醫保發〔2020〕51號文件中指出,開展按病種(病組)等方式付費的地區,在確?;颊咦愿恫糠滞耆硎芗山祪r效果的前提下,首年可不下調相應病種(病組)醫保支付標準,以后按規則定期調整病種(病組)醫保支付標準。各種激勵方式應做好銜接,避免重復。
      北京市在DRG改革中調整了冠脈支架報銷標準并開展CHS-DRG冠脈支架置入病組付費。以近年費用為參考,將冠脈支架集采降價所節約的醫?;鹩嬋氩〗M支付標準,并綜合考慮相關手術項目價格調整等因素,確定病組支付標準為59483元。明確病組支付標準和參保人員支付部分的差額由醫?;鹬Ц?。冠脈支架置入是首個在全北京市范圍內推行CHS-DRG付費的病組,醫保資金節約部分按一定比例由定點醫療機構留用。
      廣東省是實施DIP試點的重要省份,在落實冠脈支架集中帶量采購和使用中指出,各地要做好與結余留用等激勵政策相銜接,在不下調相應的病種(病組)的分值情況下,醫療費用仍按原辦法結算,避免重復激勵。
      隨著全國統一的醫療保障信息平臺快速建設,醫保標準化和信息化加速融合發展,藥品耗材集中帶量采購常態化制度化實施和醫保支付方式改革協同推進,結余留用政策將進一步落實,醫療機構和醫務人員使用中選產品的積極性將進一步被激勵,醫療保障高質量發展將再上一個新臺階。
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